Varicocele: a here visszér diagnózisa és terápiája

A varicocele meghatározása és osztályozása

A varicocele, más néven visszeres sérv, a spermatikus zsinóron lévő pampiniform plexus dilatációja és megnagyobbodása, általában bal oldalon (Bong és Koo, 2004) (Miller et al., 2002) (Rubenstein et al., 2004). Az EAU irányelve: (Tekgül et al., 2017).

varikózisának


A spermatikus zsinór szonográfiája Doppler színnel: varicocele testis: a bal oldali képen a spermatikus zsinórban lévő ectaticus vénák láthatók. A jobb oldali képen a varicocele vénás refluxja látható a Valsalva-kísérlet eredményeként.

A varicocele osztályozása:

Szubklinikai:

Nincs bizonyíték a varicocele vizsgálatára vagy tapintására; de pozitív scrotal termográfia vagy Doppler reflux detektálás.

I. fokozat:

A varicocele érezhető, de nem látható a Valsalva-manőverek során.

II. Fokozat:

A varicocele tapintható, de pihenési körülmények között nem látható.

III. Fokozat:

Könnyen tapintható és látható varicocele pihenési körülmények között is.

Járványtan

A varicocele gyakori, és klinikai vizsgálattal kimutatható a felnőtt férfiak körülbelül 4–11% -ánál. Az elsődleges varicoceles körülbelül 90% -a a bal oldalon található, a jobb oldali varicoceles általában kevésbé hangsúlyosak, és általában csak Doppler US-val ismerhetők fel. A magas BMI csökkenti a varicocele valószínűségét (Rais et al., 2013). A prevalencia legfeljebb 30% lehet, ha varicocele-t keresünk szonográfia segítségével (Chanc Walters et al., 2012). A varicocele klinikai prevalenciája patológiás spermogrammal rendelkező férfiaknál 25% (WHO, 1992). Lásd még a Terápia szakaszt a szubfertilitás és a varicocele kapcsolatáról (Marmar et al., 2007).

A varicocele etiológiája - a herék visszerének okai

Elsődleges varicocele:

A here vénájának szinte derékszögű összefolyása a bal oldali vese vénájába, elégtelen vénás szelepekkel kombinálva, egy hosszú, hidrosztatikus nyomásoszlophoz vezet, amely ellen a disztális here vénának és a pampiniform plexusnak harcolnia kell, és végül dekompenzálódik. A betegség előrehaladtával a belső és külső csípővénák elvezetési területébe kollaterálisok fejlődnek.

Másodlagos varicocele:

egy retroperitoneális tömeg akadályt jelent a vízelvezetésben, ami varicocele-hez vezet. A másodlagos varicocele másik oka a Diótörő szindróma: a bal vese vénájának összenyomódása a szupermezenterikus artéria között. és az aorta.

Kórélettan - herekárosodás

A (mellékvese) vér visszafolyása:

noradrenalin-koncentráció növekedéséhez vezet a varicocele-ben és - diffúzió révén - a here artériában. Ez reverzibilis érszűkülethez vezet a herében. A visszafolyás a vér más metabolitjainak oxidatív stresszéhez is vezet.

Megnövekedett herehőmérséklet:

a test meleg magjától megnövekedett vénás tolatás miatt.

Fokozott vénás nyomás:

a megnövekedett vénás nyomás a meleg vér áramlási rendellenességét és a herék véráramlásának zavart okoz.

A herék diszfunkciója:

A herék csírahámjának zavart működése a fent említett tényezők eredménye. Ez a Sertoli sejtek működésének mikroszkóposan látható károsodásához, csökkent inhibin szekrécióhoz és ezáltal az FSH növekedéséhez vezet. A herében csökkent véráramlás szintén befolyásolja a Leydig-sejtek működését, ami megnövekedett LH-koncentrációhoz és néha csökkent tesztoszteron-koncentrációhoz vezet. A spermiumelemzés kóros paraméterei (OAT-szindróma) mellett megnövekedett DNS-fragmentáció is kimutatható.

Varicocele patológia

Makroszkópia:

A magasabb fokú varicoceles a here atrófiájához vezet.

Mikroszkópia:

  • A spermatogenezis csökkentése, a spermium érésének megállítása. Kivételes esetekben csak Sertoli-sejt-szindróma.
  • Csőszerű falvastagítások és érfal-megvastagodások
  • Interstitialis fibrózis
  • Leydig sejtek diszfunkciója

A varicocele klinikája

  • általában tünetmentes, feltűnő a meddőségi diagnosztika kapcsán, mint véletlenszerű megállapítás a vizsgálat vagy a klinikai vizsgálat során.
  • Tapintható tömeg a spermatikus zsinóron (heredaganat), megnövekszik az állás és a Valsalva-kísérlet során.
  • (Nyomás) fájdalom, különösen állva
  • A here sorvadása: a hereméret általában nem tér el 20% -nál vagy 2 ml-nél nagyobb mértékben az ellenkező oldalhoz képest.
  • Az elsődleges varicocele szinte mindig a bal oldalon található. A jobb (de a bal) varicocele valószínűleg késői tünete lehet a retroperitoneális daganatnak.

A varicocele diagnózisa

Szonográfia:

Herék: hereméret (különbség> 20% vagy 2 ml)? Héjdaganat? Vénás görcsös [ábra. Szonográfiai spermatikus zsinór és sonográfiai herék]? Felnőtteknél a 3,5 mm-nél nagyobb vénák átmérője kóros.
Szonográfiai vesék: daganat?
Színes Doppler-szonográfia: reflux a Valsalva-kísérletben. A spermás vezeték és a herék szonográfiája]?


Sonográfiai herék Doppler erővel: intratestikuláris varicocele here atrófiás herében. A bal oldali kép intratesztikuláris ektatikus vénákat, a jobb oldalon a Valsalva kísérlet vénás refluxját mutatja.

Sperma elemzés:

Kóros spermium-analízist (oligozoospermia, asthenozoospermia, teratozoospermia) egészen nem obstruktív azoospermiáig okozhat egy varicocele. Kiterjesztett diagnosztikával a spermiumok megnövekedett DNS-fragmentációja detektálható. A rendellenesség mértéke a varicocele súlyosságától függ, így a III fokozatú varicocele-ben szenvedő férfiak 55% -ának van kóros spermiogramja (Damsgaard et al., 2016).

Hormon meghatározások:

A megnövekedett FSH és a csökkent tesztoszteron a herék diszfunkciójára jellemző a varicocele-ben.

Scrotal termográfia:

kísérleti vizsgálat. Nem szükséges, mert pontatlan és nem túl specifikus.

A varicocele terápiája

Sebészeti javallatok:

  • nagy varicoceles serdülőknél, különösen azoknál, akik patológiás sperma-analízissel rendelkeznek
  • Gyermekkori varicoceles herék atrófiájával
  • Varicoceles emelkedett FSH-szinttel vagy alacsony tesztoszteronszinttel
  • Fájdalmi tünetekkel
  • Kétoldali varicoceles
  • Ha a gyermekvágy nem teljesül kóros spermiogrammal és varicocele-vel: a varicoceles művelet javítja a spermiogram több paraméterét. Marmar és mtsai (2007) metaanalízisében azoknál a betegeknél, akik nem teljesítették a vágyukat a gyermekvállalásra és patológiás spermaelemzésre, a varicocelectomia 2,7-szeresére növelte a terhességi arányt.

Nincs műtéti javallat:

  • Tünetmentes varicocele normál spermium-analízissel vagy azoospermiával
  • Gyerekes varicocele normál heretérfogattal: a heretérfogat ellenőrzése 6 havonta az első spermium-elemzésig a műtéti kezelés alternatívájaként. A kivárás megközelítés indokolt, mert nincsenek ellenőrzött prospektív vizsgálatok, és a varicocele akár 70% -ban is visszafejlődik.

Suprainguinalis sebészeti beavatkozások:

ban,-ben Bernardi műtét a here vasa retroperitoneális ligatúrája a spina iliaca hangya között. sup. és vese vénát végeztek. A Palomo művelet a herék vénáit kissé mélyebben átvágja a felső csípőgerinc szintjén. A vénaszelektív transzkció (az artériákra és a nyirokerekre kímélő technika) csökkenti a hidrocélák arányát, de a megismétlődés mértéke megnő. A műtéti technikák is laparoszkópos vagy retroperitoneoszkóposan megvalósítható. A nyitott műtéti technikához képest nincsenek drasztikus klinikai előnyei a laparoszkópos technikának. A sebészeti technika részleteit és illusztrációit lásd a Varicocele Surgery részben.

Lágyéki műtétek:

a műtét után Ivaniszevics Az inguinalis spermatikus vezeték ki van téve, és az összes vénát a belső inguinalis gyűrű szintjén ligálják. A műtétet műtéti mikroszkóp segítségével kell végrehajtani, megkímélve a herékartériát, a nyirokereket és az ereket a deferens mentén.

Retrográd varicoceles szkleroterápia:

A belső spermatikus véna angiográfiai embolizációja/szkleroterápiája transzfemorális megközelítéssel retrográd.

Antegrade varicocele sclerosis (Tauber szerint):

Miután a herezacskó spermatikus zsinórját kitették, egy varicocelialis vénát tettek ki és egy sclerosantot injektáltak.

Az operatív terápia szövődményei:

Hydrocele:

akár 7% retroperitoneális tömeges ligálással. Szkleroterápiával vagy szelektív ligálással 1%.

A varicocele kiújulása:

1-2% retroperitoneális tömeges ligálással. Szelektív retroperitoneális ligáció és embolizáció 7–11% -kal.

A herék sorvadása:

herékinfarktusig (Baazeem, A.; Belzile, E.; Ciampi, A.; Dohle, G.; Jarvi, K.; Salonia, A.; Weidner, W. & Zini, A. Varicocele és férfi faktor meddőségi kezelése: a új metaanalízis és a varicocele-javítás szerepének áttekintése.
Eur Urol, 2011, 60, 796-808.

Bong és Koo 2004 B ONG, G. W .; K OO, H. P.: A serdülő varicocele: kezelni vagy nem kezelni.
In: Urol Clin North Am
31 (2004), 3. szám, 509-15. Oldal, ix

Chanc Walters, R.; Marguet, C. G. és Crain, D. S. A varicoceles alacsonyabb prevalenciája elhízott betegeknél, rutinszerű scrotális ultrahanggal.
J. Urol. 2012, 187, 599-601

Evers és Collins 2004 E VERS, J. L.; C OLLINS, J. A.: Sebészeti beavatkozás vagy embolizáció varicocele esetén szubfertilis férfiaknál.
In: Cochrane Database Syst Rev
(2004), 3. szám, CD000479

Dubin, L. és R. D. Amelar (1970). Varicocele mérete és a varicocelectomia eredményei a varicocele kiválasztott szubfertilis férfiaknál. In: Fertil Steril 21, 606-609.

Marmar, J. L.; Agarwal, A.; Prabakaran, S. Agarwal, R.; Rövid, R. A.; Benoff, S. & Thomas, A. J. A varicocelectomia értékének újbóli értékelése a férfiak szubfertilitásának kezeléseként egy új metaanalízissel.
Fertil Steril 2007, 88, 639-648

Rais, A.; Zarka, S.; Derazne, E.; Tzur, D.; Calderon-Margalit, R.; Davidovitch, N. Afek, A.; Carel, R. & Levine, H. Varicocoele 1 300 000 izraeli serdülő férfi között: időbeli trendek és összefüggés a testtömeg-indexdel.
Andrológia 2013, 1, 663-669

WHO A varicocele hatása a termékenységi paraméterekre meddőségi klinikákon bemutatott férfiak nagy csoportjában. Egészségügyi Világszervezet.
Termékeny. Steril. 1992, 57, 1289-1293

Esetleg ezek is érdekelhetnek:

Német változat: Varicocele: a here diszfunkciójának és meddőségének patofiziológiája