A kognitív funkciók látványos helyreállítása az agydaganat ébrenléti műtétje után

Ez egy fiatal felnőtt története, aki agydaganatban szenved felelős a jelentős kognitív hanyatlásért, és aki figyelemre méltóan helyreállította kognitív képességeit az ébren tartó agyi műtétet követően. Erről a kivételes klinikai esetről brit neuropszichológusok és idegsebészek számoltak be egy cikkben, amelyet 2020. szeptember 29-én tettek közzé a British Journal of Neurosurgery.

Ez a figyelemre méltó javulás a műtét során kezdődött és a posztoperatív időszakban is folytatódott. Ez jelentős kognitív és neurológiai hiányok "drámai helyreállítását" eredményezte. A beteg életminősége több év alatt nagymértékben javult, a nemzetközi orvosi szakirodalomban korábban nem közölt szintre.

A 34 éves férfinak alacsony fokú glioma, rosszindulatú agydaganata van (amely lassabban növekszik, mint a magas fokú gliomáké). Ez a rákos, beszivárgó, lassan növekvő agydaganat az inzulában ül, az agy mélyén fekvő területen, amely számos kapcsolatban áll a kéreg összes régiójával.

A beteget a Leeds University Hospital (Egyesült Királyság) idegsebészeti osztályán látják, mivel éppen generalizált rohamok után diagnosztizálták nála a gliomát. Ekkor szinte minden nap részleges rohama van, havonta kétszer pedig generalizált éjszakai rohama van annak ellenére, hogy rohamellenes gyógyszereket szedett. Súlyos fejfájás esetén is kezelik. Ezután egy kiskereskedelmi üzlet vezetőjeként vállalt munkát.

A tumor progresszióját ismételt MRI vizsgálatok követik, miközben a neurológusok megpróbálják optimalizálni az epilepsziaellenes terápiát. A neurológiai és kognitív hanyatlás azonban folytatódik. A beteg szédülést és egyensúlyzavarokat mutat. Gesztusai kínosak. Gyakran esik és panaszkodik, hogy nehezen tudja ellátni a napi feladatokat. Emellett problémái vannak a memóriával és a koncentrációval, és nagy nehézségekkel jár egyszerre több dolog elvégzése. Fizikailag nem érzi jól magát, hányingerre, szag- és ízzavarokra panaszkodik. Az orvosok nem biztosak abban, hogy ezek az utóbbi tünetek összefüggenek-e epilepsziájával vagy kezelésével.

Mire meghozzák a döntést az operációról, az epilepszia meglehetősen jól kontrollálható két roham elleni gyógyszerrel. A harmadik görcsoldó gyógyszerrel történő kezelést abbahagyták, mert álmosságot és zavartságot okozott. A betegnek ezután havonta csak egy részleges rohama van, és csaknem egy éve nem volt generalizált rohama. A kognitív rendellenességek azonban még mindig jelen vannak és fogyatékossággal élnek. Ez az ember elvesztette az állását és társadalmilag elszigetelődött.

Neurológiai szinten a páciens bal oldali térbeli elhanyagolást mutat, más szóval elmulasztják figyelembe venni a tér bal oldalán található szenzoros információkat, amelyet a vizuális figyelmet értékelő tesztek igazolnak. Sőt, nyelve lassú és tétova. Vannak egyéb rendellenességek, amelyek különösen a tartós vagy megosztott figyelmet (több feladat vagy információ egyidejű feldolgozása), a nem verbális munkamemóriát (rövid távú memória), a szavak tanulását, a felidézést (az információk memóriából történő lekérését lehetővé tevő folyamatok) érintik. A beteg mérsékelten szorong és depressziós.

Működtesse egy éber beteg agyát

Ezért úgy döntöttek, hogy ébren műtét alatt eltávolítják az agydaganatot. A beteg az eljárás kezdetén alszik, amikor a sebész megmetszi a fejbőrt, levágja a koponyát és megközelíti az operálni kívánt agyi régiót. Ezután felébresztik. Ekkor a neuropszichológusok több tesztet is elvégeztek, amelyek eredményei segítettek meghatározni az eltávolítandó agy területét. Az ébrenléti szakaszban tehát a beteg a beavatkozás szereplője. Valóban, az idegsebész valós időben ellenőrzi, hogy nem távolítja el az agyszövetet, amely végleges funkcionális hiányhoz vezethet.

A daganat által beszivárgott minden agyi struktúrát eltávolításuk előtt tesztelnek. Ehhez elektromos ingereket közvetlenül az agy felszínére (szürkeállomány vagy kéreg), de mélyebben, a fehérállományra (a csatlakozás szintjén) is alkalmazunk. Hatásuk "átmeneti virtuális elváltozás" létrehozása, más szavakkal, néhány másodpercig neuronális megszakadásokat okoznak a neurológiai hiány eredeténél. Ha ez utóbbi megismétlődik, amikor a sebész többször stimulálja ezt a régiót, ez azt jelenti, hogy ezt a területet funkcionálisan "kritikus", más szóval elengedhetetlen szerepnek kell tekinteni. Ezért nem szabad eltávolítani, még akkor sem, ha a daganatos szövet beszivárog. "Beszédes területekről" beszélünk olyan döntő régiók kijelölésére, amelyek részt vehetnek motoros, nyelvi vagy kognitív funkciókban.

Az ébrenléti szakaszban a beteg nem érez fájdalmat, az agynak nincs receptje, amely tájékoztatja a saját állapotáról. Az idegsebész felméri a motoros és nyelvi funkciókat, valamint megértési képességeit. Ebben a fázisban a tumor elváltozásának nagy része eltávolításra kerül. A daganat reszekciója során a beteg arról számol be, hogy jobban érzi a kezét, és jobban tudja mozgatni, ezt a jelenséget korábban ébren nem műtötték.

Ezután a beteg újra alszik. A beavatkozás ezen utolsó szakaszában az idegsebész varrja az agyhártyákat, bezárja a koponyát, majd a bőrt.

kognitív
Virág- és órarajzok a bal oldali elhanyagolt beteg előtt és a műtét után.

Az operatív következmények egyszerűek*. A neurológusok jelentős javulást tapasztalnak az epilepszia állapotában. A beteg a műtétet követő első héten csak néhány apró rohamot mutat be, utána azonban már nem.

Javított memória és nyelvi funkciók

Az éber műtétet követő hat hónap során a neuropszichológusok a kognitív funkciók jelentős javulását figyelték meg. A műtétet követő hetekben a látás és az egyensúly nagyban javult.

A beteg önállóságot, energiát és magabiztosságot nyer. Nem depressziós, újra szocializálódott, ez az ember vokális rehabilitációs programot követ, azzal a céllal, hogy újra dolgozni tudjon. A vizuális tesztek azt mutatják, hogy már nem szenved bal oldali térbeli elhanyagolástól.

A neuropszichológiai értékelések eredményei objektíven "lenyűgözőek". Világos javulást mutatnak a kognitív funkciókban, különös tekintettel a verbális memóriára, az arcfelismerésre, a verbális folyékonyságra (a lexikális repertoár elérésének képessége a lehető legtöbb szó generálásával egy adott időben). Az objektumok megnevezésének képességével, a verbális memóriával indexelt visszahívással, a vizuális felismerési memóriával kapcsolatos tesztek eredményei szintén javulnak.

"A jobb félteke sérülésével járó vizuális térbeli és nyelvi területek kognitív hiányainak helyreállítása figyelemre méltó volt" - mondja Dr. Daniel O'Hara és munkatársai, neuropszichológusok és idegsebészek, különösen hozzáteszik, hogy "a betegség súlyossága és mértéke". a megfigyelt preoperatív kognitív hiányosságok meglepőek voltak, és meghaladták a jobb insula elváltozásánál általában megfigyelteket "**.

A műtét alatti valós idejű javulás annak köszönhető, hogy a daganat a közeli agyi ideghálózatokra "rákényszeríti a tömeges hatást". A hosszú távú gyógyulás viszont az agyi neuroplasztikának tulajdonítható, amelyet a kognitív funkciók rehabilitációja javít, mindez epilepsziás rohamok hiányában - állítják a szerzők.

Ennek a betegnek az életminősége jelentősen javul az idegsebészeti beavatkozás után a fizikai és a kognitív javulás miatt. Ez az ember tanulhat vizsgákra, megszerezheti a szükséges képesítéseket, és végül sikerül munkát találnia. Ezután feleségével együtt úgy döntenek, hogy családot alapítanak. A házaspárnak gyermeke van. Ez idő alatt a beteg továbbra is ugyanazt az epilepsziaellenes kezelést követi (kettős kezelés lamotriginnel és levetiracetámmal).

Idővel a neuroradiológusok az agy MRI-jén megfigyelték, hogy a maradék daganatszövet újra növekedni kezdett, anélkül, hogy az epilepszia visszaesett volna. Két évvel és tíz hónappal az éber műtét után új műveletet hajtanak végre. A műtéti minta mikroszkópos vizsgálata azt mutatja, hogy a daganat magas fokú (III. Fokozatú) rosszindulatú gliomává fejlődött és átalakult, vagyis gyorsabban növekvő daganattá.

A kemoterápiát és a sugárterápiát ötvöző kezelést a második műtét után kezdik meg. Ezek a terápiás módszerek lehetővé teszik a beteg számára, hogy öt évig jól legyen, ezt követően a kezelés megszűnik hatékonynak lenni. A daganatnövekedés ezután folytatódik, és hat hónappal később a beteg halálát eredményezi.

* A műtéti minta patológiai vizsgálata megerősítette, hogy a daganat alacsony fokú glioma, pontosabban IDH-mutált diffúz asztrocitoma (amely az izocitrát-dehidrogenáz enzimet kódoló gén mutációját hordozza). Az IDH1 gén mutációja a II. Fokozatú gliomák többségét érinti, és e daganatok átalakulásának korai eseménye. A tumor nem tartalmazott 1p19q kodeletet (a genetikai anyag elvesztésének hiánya az 1. kromoszóma rövid karján és a 19. kromoszóma hosszú karján). Ha jelen van, ez a genetikai változás jobb prognózissal jár.

** Egy francia csapat, Hugues Duffau (Montpellier) professzor munkája 2012-ben a Neurocase folyóiratban beszámolt egy bal parietális területen elhelyezkedő, lassan kialakuló gliómában szenvedő beteg esetéről. A jobb térbeli elhanyagolás (az agysérüléssel ellentétes oldalon található) nagyon gyorsan javult az ébren lévő műtétet követő posztoperatív időszakban.

Ha többet szeretne megtudni:

O’Hara DJ, Goodden J, Mathew R, Chan R, Chumas P. A szignifikáns kognitív hiányok helyreállítása az inszuláris glioma felébresztett műtétjét követően: esettanulmány. Br J Neurosurg. 2020. szeptember 29.: 1–5. doi: 10.1080/02688697.2020.1825620