Barrett nyelőcsőjének rádiófrekvenciás kezelése

összefoglaló

Bevezetés

Esophagoscopy: Barrett nyelőcsőjének klasszikus megjelenése

Barrett nyelőcsőjének monitorozása és kezelése

A rádiófrekvenciás abláció indikációi

Rádiófrekvenciás abláció

A rádiófrekvencia régóta ismert arról, hogy képes koagulációt és szöveti roncsolást kiváltani. Megtehető endoszkópos megközelítéssel. Az elv alapja a termikus megsemmisítés speciális szondák alkalmazásával, amelyek felülete elektródák sokaságát tartalmazza. Rádiófrekvenciás áramot alkalmazunk az egyes elektródpárok között, ami a metaplasztikus nyálkahártya célzott, felszíni és homogén pusztulását eredményezi. A termoabláció mélysége 0,5 és 1 mm között változik. Hatással van a hámra és a lamina propriára, az muscularis nyálkahártyát ritkán érinti. Ez a felszínes abláció megmagyarázza a szövődmények, például perforációk vagy szűkületek alacsony kockázatát.

A szondáknak több típusa létezik, amelyek közül a fő a HALO 360 és a HALO 90 szonda.A HALO 360 szonda egy 3 cm hosszú léggömb, amelyet kör alakú elektródák borítanak. A MI kerületi ablációjára használják. A HALO 90 szonda egy 2 x 2 cm méretű lapátból áll, amely az endoszkóphoz kapcsolódik, és amelyet az EBO fülek vagy szigetek fokális kezelésére használnak.

A rádiófrekvenciás abláció validált indikációi (1. táblázat)

Az endoszkópos rádiófrekvenciás kezelés célja bármely metaplasztikus hám eltávolítása. A kezelt helyet egy hámló hám újból hámozza, így a daganat transzformációjának kockázata jelentősen csökken. Jelenleg magas fokú dysplasia vagy intramucosalis adenocarcinoma jelenlétében ajánlott bármilyen bélmetaplázia eltávolítása. 4 Ha szabálytalan nyálkahártya-elváltozások láthatók, akkor ezeket AROS előtt mucosectomiával kell reszektálni, hogy lehetővé váljon a helyi stádium, különösen magas fokú dysplasia vagy intramucosalis adenocarcinoma esetén. 4 A nyelőcső műtéthez képest ez a kombinált ablációs modalitás kevesebb morbiditást eredményez, egyenértékű hosszú távú eredménnyel. 5.

A rádiófrekvenciás abláció megbeszélt indikációi (1. táblázat)

A dysplasia nélküli vagy alacsony fokú dysplasiaval rendelkező EBO jelenlétében az ablatív terápia javallata jelenleg vita tárgyát képezi. Általában nem kezeljük. Az ablatív kezeléssel kapcsolatos bármely döntést a pácienssel közösen kell meghozni. 3,4 Ez az ilyen gondozás kockázatainak és előnyeinek perspektívába helyezése lesz a kérdés. A tumor transzformációjának fokozott kockázatával járó kockázati tényezők jelenlétében indokolt lehet a korai ARF javára invazívabb hozzáállás. Ezek a kockázati tényezők az úgynevezett hosszú Barrett-nyelőcső (≥ 3 cm), 6 pozitív családi anamnézis az alsó nyelőcső adenokarcinóma, a férfiak és az elhízás javára.

A rádiófrekvenciás abláció ellenjavallatai

Az ARF ellenjavallatai általában meglévő nyelőcső patológiához vagy akár terápiás antikoagulációhoz kapcsolódnak (2. táblázat).

A rádiófrekvenciás abláció ellenjavallatai

A kezelés menete (3-5. Ábra)

A HALO 360 szonda bevezetése a nyelőcső lumenének mérése után

A rádiófrekvenciás áram alkalmazása

Eredmény a rádiófrekvenciás áram alkalmazása után

Az ARF-et járóbeteg-alapon, egy rövid általános érzéstelenítés alatt végzett gasztroszkópia során végzik. Az ilyen beavatkozások átlagos időtartama 30 és 45 perc között változik. Ha kerületi kezelés ajánlott, akkor kalibrációs lufit használnak a nyelőcső lumenének mérésére, és így kiválasztják a HALO 360 szonda megfelelő átmérőjét a nyálkahártyával való jó érintkezés érdekében. Ezután a szondát elhelyezzük, és az áramot endoszkópos vezérlés alatt alkalmazzuk. Ha a kerületi EBO hossza> 6 cm, akkor a kezelést két, egymástól időben elosztott ülésen alkalmazzák a teljes MI terület eltávolítására. A HALO 90 szondát a Barrett fülek vagy szigetek kezelésére használják.

A rádiófrekvenciás abláció hatékonysága

Az ARF hatékonyságát az EBO ablációjában, társult diszpláziával vagy anélkül, ma már jó minőségű vizsgálatok igazolják. A bélmetaplázia felszámolásának mértéke 80-90%. 7–9

Egy multicentrikus, randomizált, prospektív vizsgálat, amelyben 127 EBO-ban és dysplasiaban szenvedő beteg vett részt, egyedül az endoszkópos monitorozást hasonlította össze az ARF-sel az endoszkópos monitorozással. Tizenkét hónapos követés után a dysplasia teljes felszámolása a magas, illetve alacsony fokú dysplasiaval kezelt betegek 81, illetve 91% -ánál valósul meg. A bélmetaplázia teljes felszámolását a betegek 77% -ánál figyelik meg. Szintén szignifikánsan alacsonyabb daganatos szövődmények fordultak elő az ARF csoportban (p = 0,045). A nem kielégítő ablatív kezeléssel járó kockázati tényezők a hosszú EBO vagy a kezelések közötti hiányos nyálkahártya-gyógyulás. 11.

Az ARF hatása hosszan tartó. Shaheen és mtsai. három évig követte a fent említett vizsgálatban kezelt betegeket. Az IM teljes felszámolási aránya a betegek 91, 96 és 100% -ánál is fennmaradt, sikeresen kezelték az EBO-t diszplázia nélkül, az EBO-t magas fokú dysplasiaval, és az EBO-t alacsony fokú dysplasiaval. 12 Retrospektíven körülbelül 5% -os évenkénti visszatérési arányt mutatnak azok a betegek, akiknél kezdetben az EBO teljes felszámolása volt diszplasztikus elváltozás vagy korai rák. Ebben az összefüggésben az ablatív kezelés után feltétlenül folytatni kell az endoszkópos monitorozást és a protonpumpa-inhibitorok rendszeres bevitelét. Az IM megismétlődésének előrejelzői a következők: nem kaukázusi betegek, idősebb kor, az OBS hossza és a kezelések csökkent száma. 14

Az endoszkópos abláció "betemetheti" az IM-t a pikkelyes neoepithelium alá, és így fenntarthatja a rosszindulatú degeneráció lehetőségét. Úgy tűnik, hogy az ARF után a "betemetett" metaplasztikus nyálkahártya szintje alacsonyabb, mint a fotodinamikai terápia (0,9% vs. 14,2%). 15 ARF után ritkán jelentettek súlyos fokú dysplasia vagy intramucosalis adenocarcinoma progresszióját (évente 1,9%), de a legtöbbet mukosectomiával kezelték. 13.

Költséghatékonysági elemzésben Hur és mtsai. alacsonyabb áron jobb hatékonyságot talált magas fokú dysplasia esetén az endoszkópos monitorozáshoz képest. Az ARF alacsony fokú dysplasia esetén is költséghatékony lehet, de a dysplasia nélküli EBO számára nagyon költséges. 16.

Bonyodalmak

Az ARF kiváló biztonsági profillal rendelkezik. Más ablatív terápiákkal összehasonlítva a szövődmények aránya alacsonyabb, jobb hatékonysággal az IM felszámolásában. 17.

A súlyos mellékhatásokról vagy szövődményekről eddig csak ritkán számoltak be. Átmeneti és mérsékelt retrosternális fájdalmat azonban gyakran megfigyelnek. 10 A fájdalomcsillapítás könnyen kezelhető járóbeteg-alapon. Ez a fájdalmas tünetek egy héten túl is tarthatnak, hogy később javuljanak. Mérsékelt hányinger is lehetséges. A kezelés utáni lázas állapotot a gyulladásos folyamatnak tulajdonítják a keletkezett szövetpusztulás kapcsán, de ez a megnyilvánulás ritka.

Vérzéses szövődmények ritkák. 10,11 Megnövekedett gyakoriságuk van a betegek körében, az anti-aggregáció előnyével. 2009-ben Shaheen és mtsai. egyetlen vérzéses epizódról számolt be, kizárólag aszpirint szedő betegnél, összesen 298 kezeléssel. Az antiagregáció azonban nem ellenjavallat. A vérzést általában endoszkóposan kezelik. A cicatricialis nyelőcső szűkületet az esetek 6-8% -ában késői szövődményként írják le. A kockázat akkor növekszik, amikor egy mukosectomia megelőzi az ARF-et, vagy NSAID-ot szedő betegeknél. Diszfágia esetén az endoszkópos dilatáció korrigálja ezt a tünetet. Betegenként átlagosan 2,6 dilatációs ülés várható. 10.

Utánkövetés rádiófrekvenciás abláció után

Folyékony étrend, majd kevert, 72 órán keresztül ajánlott. A fájdalmat a tartalékban lévő tramadollal kombinált paracetamol biztosítja. Kettős dózisú protonpumpa-gátló kezelést írnak elő a rádiófrekvencia után 8-12 hétig, H2-blokkolóval együtt négy hét alatt, a gyomor pH-jának optimális szabályozása érdekében. Ezért egy gyógyulási folyamatot részesítünk előnyben, amely a pikkelyes reepithelializációt célozza.

Az EBO teljes felszámolásáig néha több ablációs munkamenetre van szükség. Ez különösen Barrett nyelőcsőjének kezdeti kiterjedésétől függ. A második ARF-kezelést az első kezelés után nyolc-tizenkét héttel meg lehet fontolni.

A biopsziákhoz társított kontroll endoszkópia ajánlott a kezelés befejezése után három, hat és tizenkét hónappal, majd minden évben. Az endoszkópos ellenőrzések közötti intervallum ezután meghosszabbítható azoknál a betegeknél, akik jól reagáltak a kezelésre, de prospektív vizsgálatokra van szükség az optimális intervallum meghatározásához.

A CHUV gasztroenterológiai és hepatológiai osztályán eddig tizennyolc, változó fokú diszpláziában szenvedő beteget kezeltek ARF-rel (összesen 29 kezelésből), az esetek döntő többségében kiváló eredményekkel. A kezelést követően súlyos vérzési szövődmény fordult elő, amely esophagectomiát igényelt.

Következtetés

A Barrett-nyelőcső rákmegelőző elváltozás, amelynek daganatváltozási sebessége akár évi 0,12%. Az ARF hatékony ablatív módszer. Jelenleg elismerték és validálták a magas fokú dysplasiaval társuló IM kezelésére vagy az intramucosalis adenocarcinoma reszekcióját követően. Ezenkívül ez a módszer sokkal kevésbé invazív terápiás alternatívát jelent, mint a hagyományos műtéti lehetőség azoknál a betegeknél, akik gyakran súlyos társbetegségeket, különösen kardiovaszkuláris betegségeket mutatnak be. Az ARF-nek az az előnye is, hogy alacsony a szövődmények aránya.

Gyakorlati következményei

> Barrett nyelőcsője egy rák előtti elváltozás, amely krónikus gastrooesophagealis reflux betegség jelenlétében alakul ki

> A rádiófrekvenciás kezelés bevezetése óta a bélmetaplazia felszámolása hatékonyabb és kevésbé invazív

> Magas fokú dysplasia vagy intramucosalis adenocarcinoma esetén a rádiófrekvenciás abláció (amelyet mucosectomia előz meg, ha a sérülés látható) a bél metaplazia választott kezelésévé vált

> A betegek szigorú ellenőrzése továbbra is kötelező, még az endobrachyesophagus felszámolása után is