Helyi szociális védelem Németországban III - Egészségügyi és anyasági biztosítás

Alapszövegek

egészségügyi

  • Szociális törvénykönyv (Sozialgesetzbuch), V. könyv, amelyet az egészségügyi reformról szóló, 1988.12.20-i törvény vezetett be, és amelyet a 2019.12.21-i törvény módosított.
  • Az anyák munkahelyi védelméről szóló, 2017. május 23-i törvény (Gesetz zum Schutz von Müttern bei der Arbeit, in der Ausbildung und im Studium/Mutterschutzgesetz), amelyet a 12.12. Törvény módosított.

Egészségbiztosítás (Krankenversicherung)

Kedvezményezettek

A teljes népességre általános kötelezettség vonatkozik a törvényi egészségbiztosítási rendszerhez (állami rendszer - GKV) vagy a magán egészségbiztosításhoz (PKV) való csatlakozáshoz.

A kötelező egészségbiztosítási rendszer (gesetzliche Krankenversicherung) alapján kötelezően biztosítottak:

  • alkalmazottak (egy bizonyos jövedelmi plafonig, lásd alább), gyakornokok és szakképzésben résztvevők
  • diákok
  • mezőgazdasági termelők (és legalább 15 éves vagy a gazdaságban tanuló családtagok, akik számára a gazdaságban végzett munka a fő szakmai tevékenység)
  • művészek és újságírók (a Künstlersozialversicherungsgesetz törvény hatálya alá tartozik)
  • nyugdíjasok, ha főleg munkájuk második részében kapcsolódtak a törvényes egészségbiztosítási rendszerhez, vagy annak keretében családi biztosításban részesültek
  • fogyatékkal élő emberek, akik jóváhagyott műhelyben dolgoznak vagy szakmai promóciós intézkedésekben vesznek részt
  • a munkanélküliségi biztosításból pénzben részesülő személyek.

A tagság nem kötelező a kötelező egészségbiztosítási pénztárnál a munkavállalók számára, beleértve:

  • az éves ellentételezés meghaladja a 62 550 eurót (vagy a magánbiztosítás tagjai esetében 56 250 eurót 2002. december 31-én);
  • a havi bruttó jövedelem kevesebb, mint 450 euró.

NB: Azok a személyek, akiknek fizetése meghaladja a törvényben előírt határt (Jahresarbeitsentgeltgrenze), választhatnak a magán egészségbiztosítás (magán Krankenversicherung) és a törvényes egészségbiztosítással történő önkéntes biztosítás között. A kötelező egészségbiztosítási rendszer önkéntes felvétele biztosítottként vagy jogosultként a kötelező biztosítás végét követő hónapokban lehetséges. Meg kell jegyezni, hogy azok az emberek, akik magán egészségbiztosításba kerültek, csak nagyon szigorú feltételek mellett térhetnek vissza legális biztosításhoz. További információ a magán egészségbiztosításról.

Az önálló vállalkozókra magánbiztosítás vonatkozik (kivéve, ha az önálló vállalkozói tevékenység megkezdése előtt az állami rendszerben biztosítottak és kiterjesztették a fedezetüket).

Családbiztosítás

Az alábbiak társbiztosítottak, külön járulék nélkül, a törvényes egészségbiztosítási rendszer családi biztosításával (Familienversicherung):

  • a biztosított házastársa vagy bejegyzett élettársa;
  • a biztosított gyermekei (egy bizonyos korig).

A családi biztosítás igénybevétele érdekében az érdekelt feleket nem szabad személyes alapon biztosítani, fő tevékenységként nem önálló vállalkozói tevékenységet folytatni, és szakmai jövedelmük nem haladhatja meg a havi 455 eurót (2020). Minimális aktivitás (mini-munka) esetén a jövedelemhatár 450 euróra csökken.

A jogosultság kezdete és vége

Az ellátások igénybevételéhez nem szükséges előzetes biztosítási időszak teljesítése. Amikor a munkavállaló elhagyja a biztosítást, az ellátások folyósítása akkor ér véget, amikor a biztosítása megszűnik. A kötelezően biztosított személyek esetében a jogot a biztosítás megszűnését követően 1 hónappal meghosszabbítják.

1 - Természetbeni juttatások

a) Orvosi és fogorvosi ellátás

A beteg szabadon választja orvosát a jóváhagyott orvosok és fogorvosok közül.

Ebben az esetben a biztosítottnak nem kell semmilyen előleget fizetnie a költségek tekintetében. A gyakorlókat közvetlenül az egészségbiztosítás fizeti *.

A fogszabályozó kezelések 18 év alatti gyermekek számára fedezhetők.

A fogpótlások költsége 50% -ban fedezhető (esetenként 60% vagy 65%), a hatósági egészségbiztosítási díjak keretein belül.

* A magánbiztosítás tagjai számára a konzultációkat általában azoknak a betegeknek számlázzák, akik ezt követően térítést kérnek.

b) Gyógyszerek

Az orvos által felírt gyógyszereket gyógyszertárakban (Apotheke) szállítják. Az egészségbiztosítással fedezett gyógyszerek esetében a betegnek nem kell előzetes költségeket fizetnie. Hozzájárul a gyógyszer eladási árának 10% -áig, minimum 5 euróval, de legfeljebb 10 euróval, anélkül, hogy ez a részvétel meghaladná a termék árát.

Bizonyos kábítószer-csoportok esetében rögzített összegeket alkalmaznak. Ezek olyan gyógyszerek, amelyekre rögzítik a maximális árat. Ha az előírt vagy kiválasztott gyógyszer ára magasabb, mint a rögzített összeg, akkor a biztosítottnak részvételén felül viselnie kell a gyógyszer referenciaára és tényleges ára közötti különbséget.

c) Kórházi kezelés

A sürgősségi esetek kivételével a kórházba történő bejutáshoz orvosi rendelvényre van szükség.

A jóváhagyott létesítményben (közös helyiségben) történő kórházi kezelés költségeit az egészségbiztosítás fedezi. A betegnek kórházi ellátásonként napi 10 eurót kell fizetnie, évente legfeljebb 28 napig.

Azok a kezelések (akár kórházban, akár közvetlenül orvosi rendelőben kerülnek kiadásra), amelyek orvosi hatékonysága nem bizonyított, elvileg nem tartoznak az állami egészségbiztosítás hatálya alá. Célszerű előzetesen egyeztetni orvosával és az egészségbiztosítással.

d) Szemüveg

Az optikai költségeket (a szemüvegkeretek kivételével) csak a 18 év alatti gyermekek és a súlyos látássérültek fedezik.

e) Orvosi szállítás

Az orvosilag szükséges szállítási költségek bizonyos feltételek mellett 10% -os betegellátással fedezhetők (minimum 5 euró és legfeljebb 10 euró utanként, a tényleges költségek túllépése nélkül).

f) A részvétel csökkentése vagy mentesítése

A költségekben való részvétel (minden típus) csökkenthető vagy megszüntethető, a biztosított helyzetétől függően. A részvételi korlát a család összetételétől és erőforrásaitól függ.

A krónikus betegségben szenvedőknek díjmentességet élveznek, ha egy naptári évben a bruttó források 1% -át költik állapotuk kezelésére. Krónikus betegségben szenvedő álláskereső vagy szociális segély minimális kedvezményezettjei számára ez a hozzájárulás felső határa 51,84 euró.

A többi biztosított esetében a hozzájárulás nem haladhatja meg a háztartás bruttó forrásainak 2% -át. Az álláskeresőkre vagy szociális segélyekre vonatkozó egyéni minimum kedvezményezettjei számára ez a hozzájárulás felső határa 103,68 €.

A 18 év alatti gyermekek és serdülők mentesül a részvétel alól természetbeni pénzügyi juttatások, a fogpótlások és az orvosi szállítás kivételével.

2 - Pénzbeli juttatások

Ami a természetbeni ellátásokat illeti, a táppénz megszerzéséhez nincs minimális tartási idő (Krankengeld).

Általános szabály, hogy a munkaképtelenné vált munkavállalók megtartják a jogot arra, hogy a munkáltató a munkaképtelenség első 6 hetében fizetését fizesse.

A kártérítést várakozási idő nélkül fizetik.

Az egészségbiztosítási pénztár által biztosított napidíjak (amikor a fizetést a munkáltató már nem tartja fenn) a járulékfizetés tárgyát képező fizetés 70% -ának felel meg, anélkül, hogy meghaladnák a biztosított utolsó nettó fizetésének 90% -át.

A napidíjat legfeljebb 78 hétig fizetik 3 éves időszakonként.

Napidíjak gyermek megbetegedése esetén

Egy 12 év alatti gyermek betegsége esetén, amely a biztosított felügyeletét igényli, az utóbbi legfeljebb ** napidíjat kaphat:

  • 10 nap gyermekenként és évente, évente legfeljebb 25 napig;
  • Gyermekenként évente 20 nap, évente legfeljebb 50 napig (ha a biztosított egyedül neveli gyermekét).

Ezeket az ellátásokat csak akkor fizetik ki, ha a biztosítottnak szabadságot kell vállalnia a munkából, és egyetlen otthon sem élhet a gyermek gondozásával a helyén.

* Fogyatékossággal élő gyermek esetén az ellátások ezen életkoron túl is nyújthatók.
** A fizetési határidő nem érvényes, ha a gyermek várható élettartama csak néhány hónap.

Anyasági biztosítás

A törvényes egészségbiztosítási rendszerhez biztosított nők biztosítottként * anyaság esetén természetbeni ellátásokat és jövedelemhez kapcsolódó pénzbeli ellátásokat igényelhetnek.

Azok az anyák, akik házastársuk vagy apjuk révén a törvényes biztosításhoz kapcsolódnak, valamint a törvényes egészségbiztosításhoz nem kapcsolódó, fizetőképes nők részesülhetnek természetbeni juttatásokban és a szövetségi állam által finanszírozott átalányösszegű pénzbeli ellátásokban.

* Az önkéntesen biztosított személyeknek a betegség fedezete esetén be kell vonniuk a kártérítési lehetőséget.

1 - Természetbeni juttatások

A természetbeni ellátásokat előzetes szakmai feltételek nélkül nyújtják (lásd egészségbiztosítás).

2 - Pénzbeli juttatások

Jogosult anyasági támogatás (Mutterschaftsgeld), a szabadság kezdetén, kötelezően vagy önkéntes alapon bejegyzett nő a törvényes egészségbiztosítási rendszerbe, aki napi táppénzre jogosult, vagy az a nő, aki munkaviszonyban áll, de nem kaphat esedékes díjazást szülési szabadságra.

A szülési ellátást a szülés előtt 6 hétig, több vagy koraszülés esetén 8 hétig, illetve 12 hétig folyósítják. Koraszülés esetén a szülés utáni szülési szabadság meghosszabbodik azon napok számával, amelyeket korábban nem lehetett igénybe venni. A szülési szabadság 8-ról 12 hétre meghosszabbítható, ha a gyermek az első 8 hétben fogyatékkal él.

Összeg

Alkalmazottak: a fizetésben részesülő nők anyasági juttatásának összege megfelel a szülési szabadságot közvetlenül megelőző 3 hónap átlagos nettó javadalmazásának, legfeljebb napi 13 euró összegig. A munkáltató fizeti az anyasági támogatás és az előző nettó fizetés közötti különbözetet.

Egyéni vállalkozó: Az anyasági ellátásokhoz való jog feltétele a betegségbiztosításból származó pénzbeli ellátások (Krankentagegeld-Versicherung) felvétele, előzetes bejelentés alapján (Wahlerklärung). Az összeg a biztosítási kötvény által biztosított összeg.

Azok a munkavállalók, akik társbiztosítottak vagy nem biztosítottak a törvényes egészségbiztosítással (például magán egészségbiztosítással foglalkozó tagok) 210 eurónak megfelelő összeget kapnak (maximális összeg 2020-ban), amelyet a Szövetségi Társadalombiztosítási Hivatal (Bundesamt für Soziale Sicherung - Mutterschaftsgeldstelle) fizet.

Európai és Nemzetközi Társadalombiztosítási Kapcsolattartók Központja
11 rue de la tour des Dames - 75436 Párizs cedex 09
Telefon.: +33 (0) 1 45 26 33 41